Kindlustusavalduse esitamine

Tervishoiuteenuse osutaja kohustuslik vastutuskindlustus ehk Patsiendikindlustus



Kindlustuskaitse kooskõlas Eesti seadustega



Globaalne ekspertiis, kohalik koostöö



Hüvitise garantii Lloyd’s Keskfondilt

KINDLUSTUSRISKI ANDMED

Kindlustuspakkumuse saamiseks täida allolevad väljad

Step 1 of 7 - 1.osa 7st

OSA 2: KINDLUSTUSRISKI DETAILID (SECTION 2: RISK DETAILS)

2.1 Milliseid teenuseid pakub kindlustusvõtja? Palun märkige iga osutatud teenuse protsentuaalne osakaal (What services are provided by the Insured? Please indicate a percentage split of each of the services provided)

Õnnetusjuhtumid/Erakorraline abi // Accident/Emergency

Please enter a number from 0 to 100.

Omandatud ajukahjustuse taastusravi // Acquired Brain Injury Rehabilitation

Please enter a number from 0 to 100.

Sõltuvusravi keskused // Addiction Treatment Centres

Please enter a number from 0 to 100.

Alternatiivne/täiendav ravi // Alternative/Complementary Therapy

Please enter a number from 0 to 100.

Ambulatoorsed & parameediku teenused // Ambulatory/Paramedic Services

Please enter a number from 0 to 100.

Sünnituseelne kliinik // Antenatal Clinic

Please enter a number from 0 to 100.

Iluteraapia kliinik // Beauty Therapy Clinic

Please enter a number from 0 to 100.

Kliinilised uuringud // Clinical Trials

Please enter a number from 0 to 100.

Kosmeetiline parandus - invasiivne // Cosmetic Surgery

Please enter a number from 0 to 100.

Kosmeetiline parandus - mittekirurgiline // Cosmetic - Non Surgical

Please enter a number from 0 to 100.

Nõustamine // Counselling

Please enter a number from 0 to 100.

Hambaravi // Dentistry

Please enter a number from 0 to 100.

Koduõendus // Domiciliary Care

Please enter a number from 0 to 100.

Eakate hooldus // Elderly Care

Please enter a number from 0 to 100.

Silmakirurgia - laser/refraktiivne silmakirurgia // Eye Surgery - Laser/Refractive Eye

Please enter a number from 0 to 100.

Silmakirurgia - muu // Eye Surgery – Other

Please enter a number from 0 to 100.

Viljakusravi teenused // Fertility Services

Please enter a number from 0 to 100.

Üldarstiabi & esmatasandi tervishoiuteenused // GP/Primary Care Services

Please enter a number from 0 to 100.

Tervise- ja spordikeskus // Health and Fitness Centre

Please enter a number from 0 to 100.

Baroteraapia kliinik/teenused // Hyperbaric Clinic/Services

Please enter a number from 0 to 100.

Õpiraskused // Learning Disabilities

Please enter a number from 0 to 100.

Meditsiiniline tööhõiveamet // Medical Employment Agency

Please enter a number from 0 to 100.

Meditsiiniline repatrieerimine // Medical Repatriation

Please enter a number from 0 to 100.

Meditsiiniline koolitusasutus // Medical Training Institution

Please enter a number from 0 to 100.

Toitumine / kaalulangetus / dieet // Nutrition/Slimming/Dietary

Please enter a number from 0 to 100.

Sünnitus- ja rasedusabi // Obstetrics and Maternity

Please enter a number from 0 to 100.

Töötervishoid // Occupational Health

Please enter a number from 0 to 100.

Optometrist/optomeeria // Opticians/Optometry

Please enter a number from 0 to 100.

Esmatasandi tervishoiuteenused väljaspool tööaega // Out of Hours Primary Care Services

Please enter a number from 0 to 100.

Palliatiivne ravi // Palliative Care

Please enter a number from 0 to 100.

Patoloogia/labori teenused // Pathology/Laboratory Services

Please enter a number from 0 to 100.

Apteek // Pharmacy

Please enter a number from 0 to 100.

Psühhiaatria // Psychiatric

Please enter a number from 0 to 100.

Spordimeditsiin-ja vigastused // Sports Medicine/Injury

Please enter a number from 0 to 100.

Kirurgia - väike operatsioon // Surgery – Minor

Please enter a number from 0 to 100.

Kirurgia – keskmine operatsioon // Surgery – Intermediate

Please enter a number from 0 to 100.

Kirurgia - suur operatsioon // Surgery – Major

Please enter a number from 0 to 100.

Muud teenused (palun täpsustage) // Other (please specify)

2.2 Palun märkige litsentseeritud voodikohtade koguarv ja keskmine päevane täituvus (Please state the total number of licensed beds and average daily occupancy)

Kategooria // Category

Voodikohtade arv // Number of licensed beds

Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Akuutne ravi // Acute Care

Akuutne ravi(Acute Care) - Voodikohtade arv // Number of licensed beds

Please enter a number from 0 to 100.

Akuutne ravi(Acute Care) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Akuutsed psühhiaatrilised voodid // Acute Psychiatric Beds

Akuutsed psühhiaatrilised voodid (Acute Psychiatric Beds) - Voodikohtade arv // Number of licensed beds

Please enter a number from 0 to 100.

Akuutsed psühhiaatrilised voodid (Acute Psychiatric Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Omandatud ajukahjustuse rehabilitatsiooni voodid // Acquired Brain Injury Rehabilitation Beds

Omandatud ajukahjustuse rehabilitatsiooni voodid (Acquired Brain Injury Rehabilitation Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Omandatud ajukahjustuse rehabilitatsiooni voodid (Acquired Brain Injury Rehabilitation Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Sõltuvuse/rehabilitatsiooni ravivoodid // Addiction/Rehabilitation Treatment Beds

Sõltuvuse/rehabilitatsiooni ravivoodid (Addiction/Rehabilitation Treatment Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Sõltuvuse/rehabilitatsiooni ravivoodid (Addiction/Rehabilitation Treatment Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Lastevoodid, hällid, võrevoodid // Bassinets, Cribs and Cots

Lastevoodid, hällid, võrevoodid (Bassinets, Cribs and Cots)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Lastevoodid, hällid, võrevoodid (Bassinets, Cribs and Cots) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Eakate hooldusvoodid // Elderly Care Beds

Eakate hooldusvoodid (Elderly Care Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Eakate hooldusvoodid (Elderly Care Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Hospiits/palliatiivse hoolduse voodid // Hospice/Palliative Care Beds

Hospiits/palliatiivse hoolduse voodid (Hospice/Palliative Care Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Hospiits/palliatiivse hoolduse voodid (Hospice/Palliative Care Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Intensiivraviosakonna voodid // ICU/ITC Beds

Intensiivraviosakonna voodid // ICU/ITC Beds (ICU/ITC Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Intensiivraviosakonna voodid (ICU/ITC Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Puuetega inimeste voodid // Learning Disability Beds

Puuetega inimeste voodid (Learning Disability Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Puuetega inimeste voodid (Learning Disability Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Hooldekodu voodid // Nursing Home Beds

Hooldekodu voodid (Nursing Home Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Hooldekodu voodid (Nursing Home Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Psühhiaatrilised rehabilitatsioonivoodid // Psychiatric Rehabilitation Beds

Psühhiaatrilised rehabilitatsioonivoodid (Psychiatric Rehabilitation Beds)Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Please enter a number from 0 to 100.

Psühhiaatrilised rehabilitatsioonivoodid (Psychiatric Rehabilitation Beds) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Please enter a number from 0 to 100.

Muu (palun täpsustage) //Other (please specify)

Muu (palun täpsustage) (Other (please specify))Voodikohtade arv (Number of licensed beds)

Muu (palun täpsustage)(Other (please specify)) - Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

2.3 Palun märkige, kui palju on kindlustusvõtjal sellel majandusaastal olnud operatsioone või visiite järgmistes kategooriates ja milline on kindlustusvõtja prognoos järgmiseks majandusaastaks // (Please state the number of surgeries or visits you have in the following categories for this ﬁnancial year and your projection for next ﬁnancial year)

Total annual number // Aastane koguarv

Kategooria // Category

Käimasolev majandusaasta // This financial year

Järgmine majandusaasta // Next financial year

Statsionaarsed operatsioonid // Inpatient Surgeries

Statsionaarsed operatsioonid (Inpatient Surgeries) - Käimasolev majandusaasta // This financial year

Statsionaarsed operatsioonid (Inpatient Surgeries) - Järgmine majandusaasta // Next financial year

Outpatient Surgeries // Ambulatoorsed operatsioonid

Ambulatoorsed operatsioonid (Outpatient Surgeries) - Käimasolev majandusaasta // This financial year

Ambulatoorsed operatsioonid (Outpatient Surgeries) - Järgmine majandusaasta // Next financial year

Addiction Visits // Sõltuvusravi külastused

Sõltuvusravi külastused(Addiction Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Sõltuvusravi külastused külastused (Addiction Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

Rehabilitation Visits // Taastusravi külastused

Taastusravi külastused(Rehabilitation Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

Taastusravi külastused(Rehabilitation Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Physical Therapy Visits // Füsioteraapia külastused

Füsioteraapia külastused(Physical Therapy Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Füsioteraapia külastused (Physical Therapy Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

Psychiatric Visits // Psühhiaatrilised visiidid

Psühhiaatrilised visiidid(Psychiatric Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Psühhiaatrilised visiidid (Psychiatric Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

Home Health Visits // Koduvisiidid

Koduvisiidid(Home Health Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Koduvisiidid (Home Health Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

Clinic Visits // Kliinikumi külastused

Kliinikumi külastused(Clinic Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Kliinikumi külastused (Clinic Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

ER Visits // Erakorralise meditsiiniosakonna külastused

Erakorralise meditsiiniosakonna külastused(ER Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Erakorralise meditsiiniosakonna külastused (ER Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

Other (please specify): // Muu (palun täpsustage):

Muu (palun täpsustage):(Other (please specify):):(Psychiatric Visits) Käimasolev majandusaasta (This financial year)

Muu (palun täpsustage):(Other (please specify):) (Psychiatric Visits) Järgmine majandusaasta (Next financial year)

OSA 4: EELNEV KINDLUSTUSKAITSE (SECTION 4: PRIOR INSURANCE COVERAGE)

4.1 Kas mõni kindlustusandja on kunagi kindlustusvõtja kindlustuskaitse lepingust taganenud, ülesöelnud või lepingu tühistanud, sellest keeldunud, selle uuendamisest keeldunud, seda piiranud või täiendava kindlustusmakse määranud? (Has any insurer ever cancelled, declined, refused to renew, restricted or surcharged the Insured's insurance coverage? )

Jah / Yes

Ei / No

4.2 Kas kindlustusvõtja on viimase kümne (10) aasta jooksul olnud kindlustamata? (Has the policyholder been uninsured for any period of time in the past ten (10) years?)

Jah / Yes

Ei / No

4.3 Kas kindlustusvõtja vastu on esitatud nõudeid või kaebusi meditsiinitöötajate poolt? // Have there been any claims or complaints brought against the Insured by a member of the medical staff?

Jah / Yes

Ei / No

Kui Te vastasite "jah" mõnele eespool esitatud küsimusele punktides 4.1 kuni 4.3, esitage palun üksikasjad // If you have answered “Yes” to any of questions 4.1 to 4.3 above, please provide details

4.4 Palun esitage üksikasjad kindlustusvõtja lõppeva kindlustuspoliisi kohta ( Please provide details of the following in respect of the policyholder’s expiring policy:)

Aegumise kuupäev (Expiration date:)

Kindlustusandja nimi (Insurer:) :

Omavastutus(Excess:)

Kindlustussumma (Expiring premium:)

4.5 Kas kindlustatud isiku kindlustusleping sisaldab tagasiulatuvat kindlustuskaitset? (Does the Insured’s policy include a Retroactive Date?)

Jah / Yes

Ei / No

Kui jah, siis täpsustage mis kuupäevani (If so, please specify till what date)

4.6 Palun täpsustage, millist omavastutust soovite kohaldada (Please specify the Excess you would like to apply)

OSA 6: KAHJUNÕUETE AJALUGU (SECTION 6: CLAIMS INFORMATION)

6.1 Kas viimase kümne (10) aasta jooksul on kindlustusvõtjale esitatud või lubatud esitada kahjunõudeid või kaebusi kindlustusvõtja või tema juhtide, töötajate või nõustajate vastu? (Have any claims or complaints been made or threatened against the policyholder or any of its directors, employees or consultants in the past ten (10) years?)

Jah / Yes

Ei / No

6.2 Kas kindlustusvõtja on teadlik mistahes tegudest, vigadest, tegevusetusest, vahejuhtumitest, sündmustest või asjaoludest, mis võivad anda alust nõude või kaebuse esitamiseks kindlustusvõtja või tema juhatuse liikme, töötaja või nõustaja vastu? (Are you aware of any acts, errors, omissions, incidents, events or circumstances which may give rise to a claim or complaint being made against the policyholder or any of its directors, employees or consultants?)

Jah / Yes

Ei / No

6.3 Kas kindlustusvõtja (või mõni tema juht, töötaja või nõustaja) on viimase kümne (10) aasta jooksul olnud uurimise, või muu menetluse, kohtuliku uurimise, või distsiplinaarmenetluse subjektiks? (Has the policyholder (or any of its directors, employees or consultants) been subject to any investigations, examinations, inquiries or other proceedings, coroners' inquests, prosecutions or disiplinary proceedings in the past ten (10) years?)

Jah / Yes

Ei / No

6.4 Kas kindlustusvõtja on teadlik mis tahes tegudest, vigadest, tegevusetusest, vahejuhtumitest, sündmustest või asjaoludest, mis võivad kaasa tuua uurimise, juurdluse või muu menetluse, distsiplinaarmenetluse algatamise või mistahes menetluse algatamise kindlustusvõtja (või selle juhtide, töötajate või nõustaja) vastu? (Is policyholder aware of any acts, errors, omissions, incidents, events or circumstances which may result in an investigation, examination, inquiry or other proceedings, coroners' inquest, prosecution or disciplinary proceedings being commenced into or brought against the policyholder (or any of its directors, employees or consultants)?)

Jah / Yes

Ei / No

Kui olete vastanud "jah" mõnele eespool esitatud küsimusele 6.1 kuni 6.4, palun esitage üksikasjad alljärgnevas tabelis (If you have answered “Yes” to any of questions 6.1 to 6.4 above, please provide details in the table below)

Juhtumi kuupäev // Date of incident

Kahjunõude esitamise kuupäev // Date of claim

Nõude/kaebuse/teo/vea/ülesande/juhtumi/sündmu se/olukorra kirjeldus (Description of claim/complaint/act/error/omission/ incident/event/circumstance)

Tulemus // Outcome

Makstud summa // Amount paid

Reserveeritud summa // Amount reserved

Kokku // Total

Kindlustusavalduse esitamine

Kindlustuskaitse kooskõlas Eesti seadustega

Globaalne ekspertiis, kohalik koostöö

Hüvitise garantii Lloyd’s Keskfondilt

OSA1: ÜLDINFO (SECTION1: GENERAL INFORMATION)

1.11. Kindlustusvõtja aastane brutotulu eurodes (Policyholder’s gross annual income in euros)

OSA 2: KINDLUSTUSRISKI DETAILID (SECTION 2: RISK DETAILS)

2.1 Milliseid teenuseid pakub kindlustusvõtja? Palun märkige iga osutatud teenuse protsentuaalne osakaal (What services are provided by the Insured? Please indicate a percentage split of each of the services provided)

2.2 Palun märkige litsentseeritud voodikohtade koguarv ja keskmine päevane täituvus (Please state the total number of licensed beds and average daily occupancy)

Kategooria // Category

Voodikohtade arv // Number of licensed beds

Keskmine päevane täituvus // Average daily occupancy

Total annual number // Aastane koguarv

Kategooria // Category

Käimasolev majandusaasta // This financial year

Järgmine majandusaasta // Next financial year

OSA 3: PERSONAL (SECTION 3: STAFF)

Palun märkige järgmistes ametites osalevate arstide koguarv ( Please state the total number of medical practitioners involved in the following capacities)

Category // Kategooria

No of employed // Palgatud töötajate arv

Kirurgid (Surgeons) :

Protseduure mittetegevad arstid (Non-procedural physicians) :

Auxiliaries // Abiteenistujad

OSA 4: EELNEV KINDLUSTUSKAITSE (SECTION 4: PRIOR INSURANCE COVERAGE)

OSA 5: LISAINFORMATSIOON (SECTION 5: ADDITIONAL INFORMATION)

OSA 6: KAHJUNÕUETE AJALUGU (SECTION 6: CLAIMS INFORMATION)

OSA 7: DEKLARATSIOON (SECTION 7: DECLARATION)